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[실손의료보험] 유방암 수술시 유방재건술을 받은 경우 실손의료보험의 보상기준을 통일시켜 주세요

귀원의 발전을 빕니다.

저는 생·손보 겸영 보험대리점(주ㅣ세무연합보험대리점)에 소속된 양세정이라고 합니다.

실손의료보험에서 유방암 수술과 동시에 유방재건술(복원술)을 받는 경우 각 보험사마다 보상기준이 다릅니다.

일부사에서는 동시수술인 경우 100%보상, 일부사는 40%보상, 일부사는 면책으로 안내받았습니다.

젊은 여성들의 유방암 증가로 유방 복원술 사례가 늘고 있고 있습니다.

그런데 동일한 실손의로보험 약관 내용을 보험사에 따라 달리 해석함은 민원 다발이 예상됩니다.

보상기준을 통일시켜 주시기를 요청드립니다.

양 세정 올림

<답변>

1. 2010.08.10. 우리원에 접수된 귀하의 정책제안(접수번호:201052005, 제안자:양세정)에 대한 회신입니다.

2. 실손의료보험 표준약관에서는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 치료를 받은 경우 그 의료비를 보상하되 유방확대·축소술 등 외모개선 목적의 치료인 경우 보상하지 않도록 하고 있습니다.

3. 따라서 유방암 치료를 목적으로 해당부위를 절제하고 복원이 필요하여 원형대로 유방재건술을 시행한 경우 보상대상에 포함된다고 봄이 타당할 것입니다. 다만, 유방재건술의 필요성에 대한 의학적 판단 등에 따라 보험금 지급여부 및 범위가 달라질 수 있다고 사료됩니다.

4. 참고로 본 회신문은 귀하가 질의하신 문구에 대한 해석으로 실제 보험금 지급여부는 구체적인 사실관계에 따라 달라질 수 있으며, 아울러 보험사의 보험금 지급업무가 부당하게 처리된 경우 금융감독원에 분쟁조정을 신청할 수 있음을 알려드립니다. 끝.

담당부서 보험계리실 담당팀 손해보험팀

등록일 2010-08-10	자료문의 3145-8243